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INSCRIPTION au souper annuel 2013

Prénom* :
Nom* :
Courriel* :
Téléphone* :
Entreprise* :
Adresse* :
Note :
Cocktail à 17h30 Souper à 18 h 30 Places assignées
Membre APCQ	$ 150.00 x billet(s)
Prix régulier	$ 175.00 x billet(s)
Taxe en sus
Prénoms et noms des billets réservés
Billet #1 :
Billet #2 :
Billet #3 :
Billet #4 :
Billet #5 :
Billet #6 :
Billet #7 :
Billet #8 :
Billet #9 :
Billet #10 :
Mode de paiement
Paiement par chèque au nom de l'APCQ. Poster au 5744 rue De Contrecoeur Montréal, Québec H1K 0E2